保留髓内钉附加侧板治疗股骨干非峡部段骨不连

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于股骨干骨折髓内钉固定后干骺端骨不连患者，有报道称更换髓内钉是一种可选择的最佳治疗方法。然而，对于股骨干非峡部段骨折髓内钉固定后骨不连患者，其临床疗效并不理想。
目的：比较更换髓内钉与保留髓内钉附加侧板治疗股骨干非峡部段骨不连的临床与影像学结果。
方法：回顾性分析39例股骨干骨折髓内钉固定后非峡部段骨不连患者临床资料，其中更换髓内钉21例，保留髓内钉附加侧板18例。根据Tohner-Wrnch标准评定临床疗效。
结果与结论：所有患者均获得15个月以上随访。更换髓内钉组中，3例患者内固定后出现内固定松动，经再次行保留髓内钉、附加侧板并联合自体髂骨植骨治疗后顺利完成骨性愈合。保留髓内钉、附加侧板组内固定时间、出血量、输悬浮红细胞、住院费用、再手术率均显著低于更换髓内钉组(P < 0.05)。两组患者最终均获得骨性愈合, 更换髓内钉组的临床及影像学愈合时间均显著长于保留髓内钉附加侧板组(P < 0.05)；末次随访时，根据Tohner-Wrnch标准评定疗效：更换髓内钉组：优10例，良6例，差5例，优良率76%；保留髓内钉附加侧板组：优11例，良7例，优良率100%，两组之间比较差异有显著性意义(P < 0.05)。与更换髓内钉相比，应用保留髓内钉附加侧板及联合自体骨植骨治疗股骨干非峡部段骨不连，其操作相对简单、内固定时间短、内固定中出血少、创伤轻、住院费用少，再手术率低，且临床疗效满意，是一种可选择的更佳的治疗方法。

关键词: 骨关节植入物, 骨科植入物, 股骨干骨折, 髓内钉, 非峡部, 骨不连, 更换髓内钉, 附加侧板, 植骨, 髂骨, 生物相容性, 骨性愈合

Abstract:

BACKGROUND: Exchange nailing has been reported to be a very good method for metaphyseal nonunion after femoral shaft fracture treated with intramedullary nail. However, the effect of intramedullary nail exchanging is not ideal for the treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions.
OBJECTIVE: To compare the clinical and imaging outcomes between intramedullary nail exchanging and intramedullary nail retention plus augmentation plating for the treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions.
METHODS: The clinical data of 39 patients with nonisthmal nonunions of femoral shaft fractures after failure of intramedullary nail were retrospectively analyzed, and 21 patients were treated with intramedullary nail exchanging and 18 patients were treated with intramedullary nail retention plus augmentation plating. Clinical therapeutic effect was evaluated by Tohner-Wrnch standard.
RESULTS AND CONCLUSION: All cases were followed-up for more than 15 months. In the intramedullary nail exchanging group, postoperative internal fixator loosening occurred in three cases who obtained bony union by intramedullary nail retention plus augmentation plating combined with autogenous iliac bone graft. The fixation time, blood loss, volume for suspended red blood cells transfusion, hospitalization costs and re-operation rate in the intramedullary nail retention plus augmentation plating group were lower than that in the intramedullary nail exchanging group (P < 0.05). All the patients in two groups obtained bony union, and the clinical and radiographic healing time in the intramedullary nail exchanging group were longer than those in the intramedullary nail retention plus augmentation plating group (P < 0.05); according to Tohner-Wrnch standard at final follow-up, excellent in
10 cases, good in six cases and poor in five cases in the intramedullary nail exchanging group, and the excellent and good rate was 76%; in the intramedullary nail retention plus augmentation plating group, there were 11 cases of excellent and seven cases of good, and the excellent and good rate was 100%; there was significant difference between two groups (P < 0.05). Due to relatively simpler manipulation, shorter fixation time, less intraoperative blood loss, slighter trauma, less hospitalization cost, lower re-operation rate and more satisfactory therapeutic effect, intramedullary nail retention plus augmentation plating combined with autogenous iliac bone graft has been a better method for the treatment of nonisthmal nonunions of femoral shaft fractures after failure of intramedullary nailing when compared with intramedullary nail exchanging.

Key words: prostheses and implants, femoral fractures, fractures, ununited, bone nails, internal fixators

中图分类号:

R318

茹江英，仓海斌，胡玉华，胡传亮. 保留髓内钉附加侧板治疗股骨干非峡部段骨不连[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(39): 6932-6939.

Ru Jiang-ying, Cang Hai-bin, Hu Yu-hua, Hu Chuan-liang. Intramedullary nail retention and augmentation plating for the treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(39): 6932-6939.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 纳入39例患者，均获得15-81个月的随访，39例患者全部进入结果分析。

2.2 两组基线资料分析见表1。

研究纳入的39例股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连患者中，更换髓内钉组21例，保留髓内钉附加侧板组18例，两组患者性别、年龄、吸烟与否、Winquist- Hansen分级、损伤类型、锁定状态、骨不连部位、骨不连类型、骨不连时间等一般资料的比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.3 两组内固定后骨折愈合及膝关节活动情况

更换髓内钉组：X射线片结果显示，治疗后6-10个月，16例患者达到完全骨性愈合，骨折线消失，平均愈合时间7.9个月；治疗后1年随访时，5例未按期完成骨愈合，骨性愈合率为76.2%，其中3例予再次行保留髓内钉、附加钢板并联合自体髂骨植骨治疗，2例单纯行植骨，最终均完成骨性愈合。再次内固定后临床骨愈合时间平均7.3个月(5-10个月)。内固定中于骨不连部位切取组织行细菌培养，结果显示无异常。末次随访时，21例患者中膝关节活动度屈曲平均112°(105°-130°)，伸直为-5°(-15°-0°)。

保留髓内钉附加钢板组：X射线片结果显示，治疗后6个月，3例达到完全骨性愈合，骨折线消失；15例骨折端有明显骨痂形成，骨折线模糊。治疗后6-9个月12例X射线片显示达到骨性愈合，平均愈合时间7.5个月；另3例治疗后10-11个月X射线片显示达到骨性愈合，平均10.3个月。骨性愈合率为100%；末次随访时，18例患者中膝关节活动度恢复良好，屈曲平均为122°(105°- 140°)，伸直为0°。

2.4 两组内固定后疗效与结果比较 两组随访时间、内固定后引流血量、膝关节活动范围及住院时间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；而两组内固定时间、内固定中出血量、内固定中输悬浮红细胞、住院费用、再手术率比较差异有显著性意义(P < 0.05)。两组患者最终均获得骨性愈合, 更换髓内钉组的临床及影像学愈合时间均显著长于保留髓内钉附加侧板组(P < 0.05)。

末次随访时，根据Tohner-Wrnch标准评定疗效^[7]：更换髓内钉组：优10例，良6例，差5例，优良率76.2%；保留髓内钉附加侧板组：优11例，良7例，优良率100%，两组之间比较差异有显著性意义(P < 0.05)。见表2，3。

2.5 两组内固定后不良反应 更换髓内钉组中，3例患者治疗后出现内固定松动，经再次行保留髓内钉、附加钢板并联合自体髂骨植骨后顺利完成骨性愈合；全部患者均无切口深部感染、血管神经损伤、骨折复位丢失及无成角或旋转畸形愈合等并发症发生。所用髓内钉系统、动力加压钢板和锁定加压钢板等植入物未发现有腐蚀、断裂等情况。未发现急慢性全身反应及局部反应。无植入物宿主反应。

2.6 典型病例分析 患者，男，39岁，交通伤致左侧股骨干骨折，AO/ASIF分型为32-A2型。于受伤后8 h在我院行切开复位股骨顺行髓内钉内固定修复，治疗后9个月随访时，X射线片示骨折断端少量骨痂生长，骨折线清晰可见，拟股骨干骨折营养不良型骨不连(上1/3段，髓内钉固定后)之诊断第2次闭合更换为股骨重建髓内钉；二次术后6个月，X射线片示骨折端仍无明显骨痂生长，骨折线清晰可见，遂再次行附加8孔动力加压钢板+植自体髂骨治疗，治疗后8个月随访时，X射线片显示完全骨性愈合。见图1。

患者，男，48岁，高处坠落伤致右侧股骨干开放性骨折，GustiloⅡ型，AO/ASIF分型为32-C3型。于受伤后5 h在外院行清创+切开复位股骨逆行髓内钉固定+钢丝捆扎内固定修复，治疗后12个月随访时，X射线片示骨折断端少量骨痂生长，骨折线清晰可见，近端锁钉松动、脱出，且骨折断端见明显硬化骨形成。遂转至武警江苏省总队医院，入院诊断为股骨干骨折萎缩型骨不连(下1/3段，逆行髓内钉固定后)、内固定失效。在武警江苏省总队医院实施保留原髓内钉、拔除钢丝及脱出锁钉、附加10孔动力加压钢板+植自体髂骨治疗，治疗后9个月随访时，X射线片显示完全骨性愈合。见图2-4。

参考文献

[1]Pihlajamäki HK, Salminen ST, B?stman OM.The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures.J Orthop Trauma. 2002;16(6):394-402.
[2]Oh JK, Bae JH, Oh CW, et al.Treatment of femoral and tibial diaphyseal nonunions using reamed intramedullary nailing without bone graft. Injury. 2008;39(8):952-959.
[3]Brinker MR,O'Connor DP.Exchange Nailing of Ununited Fractures. J Bone Joint Surg Am.2007,89:177-188 .
[4]张建政,刘智,孙天胜,等.附加钢板治疗髓内钉固定后股骨萎缩性骨不连[J].中华创伤杂志,2011,27(5):451-455.
[5]Park J, Kim SG, Yoon HK, et al.The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating. J Orthop Trauma. 2010 Feb;24(2):89-94.
[6]赵刚,张伯松,孙林,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折术后旋转不稳定所致不愈合的诊断和治疗[J].中华外科杂志,2009,47(16): 1232-1235.
[7]李宝文,王东昕,李学良,等.股骨干骨折术后不愈合25例临床分析[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):763-764.
[8]刘振东.扩髓换钉治疗股骨干无菌性骨不连[J].中华创伤骨科杂志, 2005,7(5):470-472
[9]李衡,张奉琪,任栋,等.股骨干骨折带锁髓内钉固定后不愈合的治疗[J].中华骨科杂志,2005,24(8):476-480.
[10]Lin CJ, Chiang CC,Wu PK,et al. Effectiveness of plate augmentation for femoral shaft nonunion after nailing. J Chin Med Assoc.2012;75(8):396-401.
[11]Said GZ, Said HG, el-Sharkawi MM.Failed intramedullary nailing of femur: open reduction and plate augmentation with the nail in situ. Int Orthop. 2011;35(7):1089-1092.
[12]Lambiris E,Panagopoulos A,Zouboulis P,et al.Current concepts：aseptic nonunion of femoral shaft diaphysis.Eur J Trauma Emerg Surg,2007;33(2):120-134.
[13]Choi YS, Kim KS. Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for non-union of femoral shaft fractures. Int Orthop. 2005;29(5):287-290.
[14]Johner R, Raccaud O, Dournow J. Standard radiological study of the knee. Rev Med Suisse Romande. 1994;114(4): 335-341.
[15]Court-Brown CM,Keating JF,Ch istie J,et al. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br.1995;77:407-411.
[16]Bhandari M,Schemitsch EH. Bone formation following intramedullary femoral reaming is decreased by indomethacin and antibodies to insulin-like growth factors. J Orthop Trauma. 2002;16:717-722 .
[17]Banaszkiewicz PA, Sabboubeh A, McLeod I, et al. Femoral exchange nailing for aseptic non-union: not the end to all problems.Injury.2003;34(5):349-356.
[18]Weresh MJ,Hakanson R,Stover MD,et al.Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures. J Orthop Trauma.2000;14:335-338.
[19]Ueng SW, Chao EK, Lee SS, et al. Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing. J Trauma. 1997;43(4):640-644.
[20]Park K, Kim K, Choi YS. Comparison of mechanical rigidity between plate augmentation leaving the nail in situ and interlocking nail using cadaveric fracture model of the femur. Int Orthop.2011;35(4):581-585.
[21]Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP,et al.Femoral nonunion: risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg.2008; 16(2):88-97.
[22]茹江英,仓海滨,胡传亮,等.附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后骨不连[J].中国组织工程研究,2013,17(4):604-611.
[23]李福春,谷贵山,金成浩,等.更换髓内钉治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连：12例资料回顾性分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(47):9584-9586.
[24]Shroeder JE, Mosheiff R, Khoury A, et al. The outcome of closed, intramedullary exchange nailing with reamed insertion in the treatment of femoral shaft nonunions. J Orthop Trauma. 2009;23(9):653-657.
[25]李冀,赵伟超,关鹏飞,等.长骨医源性骨不连的临床流行病学调查[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):34-36.
[26]刘璠,祁俊.骨折不愈合与延迟愈合的成因与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(5):405-408.
[27]王秋根,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策:内植骨结合阻挡钉技术[J].中国矫形外科杂志,2009,16(14): 1045-1047.
[28]Nadkarni B, Srivastav S, Mittal V, et al. Use of locking compression plates for long bone nonunions without removing existing intramedullary nail: review of literature and our experience. J Trauma.2008;65(2):482-486.
[29]刘智,李连华,孙天胜,等.附加钢板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨
[30]张建政,孙天胜,刘智,等.更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连[J].中华骨科杂志,2011,31(9): 949-954.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间和地点：于2001年4月至2011年12月在武警江苏省总队医院创伤骨科完成。

对象：选择同期武警江苏省总队医院收治的股骨干骨折髓内钉固定后非峡部段骨不连患者39例。

诊断标准： ①股骨干骨折行带锁髓内钉固定后9个月以上，近3个月没有任何骨痂生长的迹象。②骨折部位有隐痛、活动或负重行走后局部疼痛加重。③X射线片显示骨折端硬化、无连续性骨痂通过或正侧位至少有3侧皮质没有连续性骨痂^[4]。④通过影像学方法测量成角和旋转对线情况，如侧方成角>5°，旋转成角>15°和双下肢不等长> 2 cm，则被确定为对线不良。⑤根据股骨干存在峡部和干骺端外倾的解剖特点，将股骨干分为3段：峡部段、峡部上段和峡部下段。峡部上段和峡部下段统称为非峡部段，3段长度因人而异，长短不一，峡部下段较峡部上段为长^[5]。

纳入标准： ①年龄19-65岁。②股骨干骨折髓内钉固定后非峡部段骨不连病例。③采用扩髓更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板固定者。

排除标准： ①原始骨折为病理性骨折。②股骨干骨折髓内钉固定后峡部段骨不连病例。③感染性骨不连病例。④有严重的心脑血管疾病、泌尿系统等全身性疾病。⑥近期使用了皮质激素和免疫抑制剂。

共纳入应用更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板固定非峡部段骨不连患者39例。更换髓内钉组21例，男12例，女9例；骨折时平均38.8岁(19-60岁)；左侧10例，右侧11例；损伤机制：车祸伤7例，高处坠落伤6例，摔伤4例，重物砸伤4例；闭合性骨折18例，开放性骨折3例，其中Gustilo Ⅰ型1例，Gustilo Ⅱ型2例；初次手术时间平均为1.4 h(1-2 h)；髓内钉直径平均为11 cm (9-13 cm)。保留髓内钉、附加侧板组18例，男11例，女7例；骨折时平均40.5岁(22-65岁)；左侧10例，右侧8例；损伤机制：车祸伤8例，高处坠落伤5例，摔伤3例，重物砸伤2例；闭合性骨折14例，开放性骨折4例，其中Gustilo Ⅰ型2例，Gustilo Ⅱ型2例；初次手术时间平均为1.6 h(1-3 h)；髓内钉直径平均为11 cm(9-13 cm)。所有的手术均由同一位骨科医师完成。

研究取得所有患者的知情同意，符合《医疗机构管理条例》的相关要求。

内固定材料：股骨髓内钉系统、附加侧板(动力加压钢板和锁定加压钢板)均由常州创生医疗器械有限公司提供。钛质材料，组织相容性好，弹性模量接近于骨，承重力强，能够早期负重进行功能锻炼。交锁螺钉、单或双皮质锁定螺钉、普通皮质骨螺钉均由常州创生医疗器械有限公司提供。为钛合金，其弹性模量接近人体骨，性质稳定，耐腐蚀，耐自身体液电解。

方法：

治疗方法：

更换髓内钉组：椎管内麻醉满意后，取健侧卧位，充分内收患肢。原切口取出髓内钉，髓腔内插入橄榄头导针，从9 mm软扩开始扩髓，以0.5 mm递增，充分扩大髓腔至12-14 mm。C形臂X射线机监视下定位骨不连区域，充分扩髓，破坏封闭髓腔的硬化骨和填充于骨折间隙的纤维软骨，缓慢进行，直至在扩髓铰刀凹槽中见到骨组织。测量探入髓腔导针长度，选择比原主钉直径粗1.0-2.0 mm的髓内钉置入，先静力锁定远端，回敲近端导向器，予骨折端适当轴向加压，缩小骨折间隙后再锁定近端。更换顺行髓内钉时，其近端应与大转子顶点平齐，远端位于髌骨上极与股骨远端骺板线之间；更换逆行髓内钉时，其长度为股骨髁间切迹近侧1 cm至小转子上缘的距离。本组21例更换髓内针的直径比原髓内针粗1.0-2.0 mm，11例更改的髓内钉比原髓内钉长。其中2例更换为股骨远端逆行髓内钉，1例更换为股骨重建髓内钉。对于萎缩型骨不连、骨皮质缺损>1 cm或Winquist-Hansen分级为Ⅳ级的骨不连患者同时联合自体髂骨植骨术。根据Phemister描述的方法进行植骨，凿取适量自体髂骨片，修剪成细火柴棒状骨条，区分皮质骨和松质骨放置，缺损小的骨间隙尽量添塞松质骨并压紧；对于缺损大的骨间隙则需植入伴有松质骨条的皮质骨骨块，必要时可混合取骨时所产生的红骨髓。剩余部分骨条可平铺于龟鳞状开槽去皮质化的骨皮质表面，以增加植骨面积^[6]。本组植骨量6-11 g，平均7.5 g。

保留髓内钉、附加侧板组：椎管内麻醉满意后，取仰卧位，以骨折断端为中心，沿股骨外侧切口进入，尽量减少骨折断端部位骨膜及肌肉的剥离，以免过多破坏骨折断端周围血运，暴露未愈合的骨折端，屈膝旋转肢体，可见骨折端有旋转异常活动。以刮匙彻底清理断端内软组织，以咬骨钳咬除断端周围硬化骨质。选取适当长度的锁定加压钢板和动力加压钢板固定于股骨干外侧或前外侧，经3.0-3.5 mm克氏针钻孔后，远、近端各拧入三四枚螺钉，锁定孔可用单或双皮质锁钉轴心位固定；加压孔则须用普通螺钉双层皮质固定，允许螺钉在一定范围内角度调整，以避开髓内钉的阻挡，但尽量紧贴主钉以增加有效长度和把持力。本组7例侧板选用7-11孔锁定加压钢板,其中7孔4例，9孔2例，11孔1例；11例选取6-10孔动力加压钢板，其中6孔4例，8孔6例，10孔1例。植骨方法同更换髓内钉组。本组植骨量7-12 g，平均8.6 g。

康复训练：治疗后1 d开始进行足趾屈伸训练，治疗后2 d拔除引流。开始股四头肌和小腿肌群等长收缩，CPM活动髋、膝关节，防止伸膝装置粘连。逐渐恢复术前活动水平，同时保护性负重，防止内固定断裂失效。治疗后8周起患肢负重10-15 kg扶拐行走。X射线片示有较明显连续性骨痂时开始完全负重行走。

临床随访：治疗后1，2，3，4，6，12个月门诊随访，包括临床检查及摄X射线片，观察膝关节活动和骨痂生长情况。对于在治疗后4个月随访时未发现有明显骨愈合进展的病例，需每间隔1个月进行一次随访。

骨折愈合标准^[4]：完全负重后局部无痛，骨折间隙无压痛，影像学显示股骨正、侧位至少有3侧皮质有连续性骨痂，无内固定失效等。

疗效评估：根据Tohner-Wrnch标准评定^[7]：优：局部无压痛和异常活动，骨痂与皮质骨融合，骨折线消失，正常负重活动；良：局部无压痛和异常活动，骨痂跨越骨折断端，骨折线模糊，可部分负重活动；差：局部轻度压痛，无反常活动，少量骨痂跨越骨折断端，骨折线清晰，不能负重活动。

主要观察指标：治疗后不同时期X射线片检查结果及疗效评估结果。

统计学分析：采用SPSS 15.0统计学软件(Inc，Chicago，IL)进行数据分析。两组数据不服从正态分布，定量资料用x(_)±s描述，组间比较采用t 检验。定性资料用率描述，采用χ²检验或秩和检验进行组间比较；检验α水准值取双侧0.05。

讨论

3.1 更换髓内钉治疗股骨干骨折髓内钉内固定后非感染性骨不连的生物力学特点 目前治疗股骨干骨折髓内钉内固定后非感染性骨不连的方法很多，其中更换髓内钉仍是首选治疗方法，术后愈合率为72%-100%^[2，8-14] 。该术式的生物力学特点在于：①扩髓的生物学作用，即所谓的扩髓骨屑植骨。扩髓中刮碎骨屑具有很好的骨诱导、骨传导潜力。这种富含骨生长因子的自体移植物在机械作用和骨内压力增加的作用下，被直接挤入骨折间隙，充当局部骨移植而刺激骨愈合。Court-Brown等^[15]认为扩髓亦可增加骨膜的血流循环，从而刺激骨膜新骨形成。此外，Bhandari等^[16]研究发现IGFⅠ/IGFⅡ的抗体和Indomethacin能降低扩髓后骨形成，进而认为扩髓后激活的生长因子在扩髓后骨形成中起着重要作用，与扩髓有关的可能愈合机制有炎症反应和免疫系统反应减弱等。②力学效应则是通过扩髓后选择更粗、更长的髓内钉，增加髓内针与髓腔内皮质的接触面积，以提高其机械稳定性，尤其增加了骨折端抗旋转稳定性，且顺应骨折愈合机制。
但近年来，一些文献对更换髓内钉的治疗效果提出质疑, 有作者认为骨折间隙被纤维组织填塞，悬浮在髓腔内的骨屑受重力作用，真正能在骨折间隙发挥植骨作用的很少^[10，13] 。Banaszkiewicz等^[17]报道应用更换髓内钉治疗股骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连后的骨愈合率仅为58%，作者认为对于股骨干粉碎性骨折、非峡部段骨折或伴骨缺损的髓内钉固定后骨不连患者，也许并不适合行更换髓内钉治疗。因此，临床骨科医师对更换髓内钉治疗后失败率较高的问题愈来愈重视，对如何合理应用此技术产生质疑。有学者建议应重新评估该技术的可靠性^[3，11] ，或对于非峡部段和峡部段的骨不连患者的治疗应区分对待，进一步明确该技术的绝对手术指征及手术禁忌，以指导临床更加科学、合理地应用此技术。通过查阅文献，国内尚无基于股骨干解剖部位对股骨髓内钉固定后骨不连治疗结果的报道^[2-6，18]。传统的方法将股骨干解剖结构划分为上1/3段、中1/3段和下1/3段，其缺陷在于未考虑到个体间存在的解剖变异。而将股骨干划分为峡部段、峡部上段和峡部下段的方法，则充分考虑到股骨干存在峡部和干骺端外倾的解剖特点，此划分较传统方法最大的优势在于其受个体间解剖变异的干扰较小^[5] 。Park等^[5]回顾性报道7例应用更换髓内钉治疗股骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连患者中，5例未按期完成骨愈合，失败率达72%。作者认为对于非峡部段的骨不连患者，更换髓内针并不能增加有效接触面积，其抗旋转的力学稳定性仍较差，因此，更换髓内钉可能并不适用于股骨髓内钉固定后非峡部段骨不连患者。但目前尚缺乏相关的生物力学试验^[9，15-17] 。
本组采用峡部段和非峡部段的分段方法，X射线片结果显示，更换髓内钉组治疗后6-10个月，16例患者达到完全骨性愈合，骨折线消失，平均愈合时间7.9个月；治疗后1年随访时，5例未按期完成骨愈合，其中3例为峡部上段，2例为峡部下段，骨性愈合率为76.2%，其中3例予再次行保留髓内钉附加侧板并联合自体髂骨植骨术，2例单纯行植骨术，最终均完成骨性愈合。作者认为本组结果显示较Park等^[5]报道的更换髓内钉组术后骨愈合率更高的可能的原因在于，本组对于萎缩型骨不连、骨皮质缺损>1 cm或Winquist-Hansen分级为IV级的骨不连患者患者同时联合切开自体髂骨植骨术，而Park等报道在更换髓内钉组的患者中，均为闭合性手术并未联合行自体髂骨植骨术。对于非峡部段骨不连、伴骨皮质缺损或严重粉碎的骨不连患者，更换髓内钉能否能有效增加抗旋转稳定性，是否需要同时联合切开植骨术仍有待深入研究和探讨。
3.2 附加侧板联合植骨治疗股骨干髓内钉固定后非感染性骨不连生物力学优势 台湾骨科医生Ueng等^[19]发现旋转不稳定是股骨干骨折髓内钉固定后不愈合的主要原因。并首次报道采用保留原髓内钉附加侧板及联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉内固定后非感染性骨不连，疗效满意且骨愈合率高。Choi等^[13] 、Park等^[5]曾报道采用附加侧板联合植骨治疗股骨干髓内钉固定后非感染性骨不连，治疗后并发症少、方法简单、疗效确切。其生物力学优势在于：①治疗中骨折断端可予植骨，缩小骨间隙，增加骨接触面，启动自体骨成骨链式反应，解决主要导致骨不连的生物学因素。②在维持原有轴向稳定的基础上增强骨折局部抗旋转稳定性。③附加LCP钢板可行单皮质固定，受髓内钉主钉干扰小。此外，对于非峡部段的骨不连患者，附加钢板固定的双皮质螺钉还可起到阻挡钉的力学稳定作用^[5] 。但缺陷在于它是一种侵入性手术，且对于峡部段的骨不连患者，附加侧板的螺钉固定比更换髓内钉更困难。Park等^[20]应用生物力学研究结果表明，与单纯髓内钉组相比，保留原髓内针附加侧板组的抗扭转强度及抗弯曲强度明显增强，差异有显著性意义(P < 0.05)，但该研究仍具有一定的局限性。对于保留原髓内钉附加侧板术的力学优势尚需大量相关生物力学试验结果进一步证实。
近年来，国内外有关文献相继报道应用该技术治疗股骨干骨折髓内钉治疗后萎缩型和肥大型的骨不连患者，疗效满意，骨愈合率达98%-100%^[4，21-28] 。本组X射线片结果显示，保留原髓内针附加侧板组治疗后6个月，3例达到完全骨性愈合，骨折线消失；15例骨折端有明显骨痂形成，骨折线模糊。治疗后6-9个月12例X射线片显示达到骨性愈合，平均愈合时间7.5个月；另3例治疗后10-11个月X射线片显示达到骨性愈合，平均10.3个月，骨性愈合率为100%，本组结果也证实了这一点。
刘智等^[29]报道22例附加侧板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨不连，其中附加钢侧组和交锁髓内钉组的骨折愈合时间分别为(5.1±1.5)个月和(4.4± 1.0)个月；AAOS下肢功能评分分别为(89.0±5.2)分和(90.2±3.9)分；住院费用分别为(11 016.3±1 311.9)元和(20 247.0±1 164.3)元。作者认为附加侧板治疗髓内钉术后肥大型骨不连较应用交锁髓内钉的优点在于方法简便、损伤小、花费少，但作者并未对两组进行统计学分析,而且所有研究病例均为肥大型骨不连。张建政等^[30]报道应用更换髓内钉与保留髓内钉附加侧板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连，对两组随访时间、内固定时间、内固定中出血量、内固定后引流血量、住院时间、影像学愈合时间、临床愈合时间和AAOS下肢功能评分进行比较，结果显示均差异无显著性意义(P > 0.05)。作者认为保留髓内钉附加侧板较更换髓内钉治疗髓内钉固定后骨不连的最大优势体现在萎缩性、严重粉碎性或伴骨皮质缺损的骨不连患者的处理中。但作者这次研究结果表明，两组在治疗后引流血量、膝关节活动范围及住院时间方面比较差异无显著性意义(P > 0.05)；而在内固定时间、内固定中出血量、内固定中输悬浮红细胞、住院费用、再手术率方面比较差异均有显著性意义(P < 0.05)。末次随访时，根据Tohner-Wrnch标准评定疗效^[7] ：更换髓内钉组：优10例，良6例，差5例，优良率76%；保留髓内钉附加侧板组：优11例，良7例，优良率100%，两组之间比较差异有显著性意义(P < 0.05)。作者认为更换髓内钉手术指证选择的差异可能是造成两组研究结果不一致的重要原因，此外，也可能受到两组临床研究的入组标准和手术技术、股骨干解剖划分方法存在差异等因素的影响。
本组结果显示更换髓内钉组的内固定时间、内固定中出血量均高于保留髓内钉附加钢板组，分析其原因可能与以下因素有关：①扩髓破坏髓腔内膜血运。②部分患者初次内固定手术在外院实施，相应配套的髓内钉拔除器械术前准备不到位。③切开植骨等。这些因素也可能是导致更换髓内钉术中输注悬浮红细胞量显著增加的主要原因。两组患者最终均获得骨性愈合，虽然更换髓内钉组的临床及影像学愈合时间均显著长于保留髓内钉附加侧板组(P < 0.05)，但这次入组患者中包括所有类型的骨不连患者，更换髓内钉组中3例未按期完成骨愈合的患者，予再次行保留髓内钉附加侧板并联合自体髂骨植骨术后均顺利获得骨性愈合。更换髓内钉组的生物学愈合机制在研究中均得到保证，而造成骨愈合率较低的原因可能在于此部位骨不连力学稳定性的问题未予根本解决。因此，作者认为对于萎缩性、严重粉碎性或伴骨皮质缺损的峡部段的骨不连患者，可予以行更换髓内钉固定术，但需同时联合行切开植自体髂骨术为宜。而对于非峡部段的骨不连，即使是肥大型骨不连，也不宜行更换髓内钉术。此时，保留髓内钉、附加侧板及联合自体骨植骨则可能是目前治疗股骨干非峡部段骨不连的最佳的治疗方法，同时，也是对更换髓内钉失败病例的一种很好的翻修术式。
这次研究为小样本量的回顾性研究，仍具有一定的局限性，今后需进一步完善和改进研究方法，以期获得一个按解剖部位分类的、随机性的、前瞻性的、大样本量的临床对比研究结果。
总之，与更换髓内钉相比，应用保留髓内钉、附加钢板及联合自体骨植骨治疗股骨干非峡部段骨不连，其操作相对简单、内固定时间短、内固定中出血少、创伤轻、住院费用少，再手术率低，且临床疗效满意，是一种可选择的更佳的治疗方法。